System ochrony zdrowia w czasach globalnego kryzysu ►

O potencjale polskiego systemu opieki zdrowotnej w sytuacji ewentualnego konfliktu zbrojnego dyskutowali eksperci podczas konferencji Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy 2025 w wywiadzie „Drug Policy During Crises. Are We Prepared?”.

W rozmowie udział wzięli:

• prof. Marcin Czech z Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia (w roli zadającego pytania),
• gen. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych w zakresie obronności państwa (udzielający odpowiedzi).

Nagranie wywiadu poniżej, pod wideo spisane fragmenty rozmowy.

Jakie są główne wyzwania, z którymi miałby się mierzyć polski system ochrony zdrowia, w tym w aspekcie dostępności do leków, w sytuacji ewentualnych działań wojennych lub konfliktu zbrojnego?

Odpowiedź na tak postawione pytanie nie jest prosta, zwłaszcza w odniesieniu do zarządzania lekami. Jeżeli spojrzymy na całość systemu z lotu ptaka, w sytuacji konfliktu zbrojnego, z założeniem, że to nie my zajmujemy terytorium obcego państwa, ale bronimy naszych ziem, to musimy mieć świadomość, że znaczącym zmianom musiałby ulec sposób organizacji opieki. Korzyścią po naszej stronie jest to, że mamy do dyspozycji wszystkie zasoby, jakimi w danej chwili dysponuje państwo, w tym również zasoby systemu ochrony zdrowia. Oznacza to, że po to, aby być przygotowanym na kryzys, tak jak to było w czasie pandemii, musimy dysponować kilkoma składowymi systemu.

Po pierwsze musimy mieć przygotowany, przeszkolony, personel medyczny. Po drugie konieczna jest właściwie przygotowana infrastruktura medyczna pod kątem zagrożeń związanych z określonym kryzysem. W wypadku zagrożeń wojennych w grę wchodzą różnego rodzaju zabezpieczenia gwarantujące możliwość prowadzenia opieki medycznej w warunkach chroniących zarówno personel, jak i pacjentów przed zastosowaniem np. uderzeń pionowych, czyli ataku bombowego.

Trzeci element, bardzo istotny, to zabezpieczenie specyficznych środków materiałowych, takich jak leki, sprzęt i materiały medyczne. Czwarty i ostatni aspekt to właściwe dla konfliktu zbrojnego procedury, które wszyscy uczestnicy systemu ochrony zdrowia powinni znać i umieć je właściwie stosować.

To są warunki bezpiecznego, odpornego na zagrożenia wojenne systemu ochrony zdrowia, szczególnie potrzebne państwom, takim jak Polska, która jest geograficznie zlokalizowana, na granicy pomiędzy Europą a Azją. To jest jedyne miejsce, w którym może odbywać się drogą lądową swobodny przepływ ludzi i towarów. Na górze mamy morza, na dole góry. To budzi z jednej strony olbrzymie wyzwania, ponieważ wszelkie wichry dziejów będą się przetaczać przez tę przestrzeń, ale z drugiej jest to atut, ponieważ takie położenie daje olbrzymią szansę na rozwój globalnej gospodarki.

Zatem jeśli jako naród chcemy przetrwać i zachować swoją kulturę i tożsamość, to nie mamy innego wyjścia, jak być dobrze przygotowanym na zagrożenia.

Jakiś czas temu przygotował pan opracowanie, które podejmowało wszystkie te kwestie dotyczące przygotowania państwa na wypadek konfliktu zbrojnego. Czy ten raport doczekał się wdrożenia?

Zapewne pyta pan o raport podsumowujący doświadczenia z czasów pandemii. Niestety, nasze analizy zostały na etapie raportu. Celem, jaki nam przyświecał, kiedy tworzyliśmy to opracowanie, było wypracowanie 100 rekomendacji obejmujących zarówno system ochrony zdrowia, jak i gospodarkę, finanse, czyli wszystkie elementy, które decydują o odporności państwa na kryzysy. Nie nadano jednak naszym rekomendacjom żadnej większej roli. Rok czy dwa lata po tym raporcie brałem udział w konferencji samorządowców, którzy z rozgoryczeniem wspominali czas pandemii i to, że w tych trudnych czasach musieli korzystać jedynie z własnego doświadczenia. Podkreślali, że pandemia się skończyła i nadal nikt nie opracował żadnych rekomendacji systemowych, które jasno wskazywałyby, w jaki sposób mają się zachowywać w sytuacjach kryzysu lub zagrożenia.

To jest słabość naszego systemu. Chciałbym, abyśmy w nowej perspektywie – bo wojna w Ukrainie tę nową perspektywę otworzyła – znacznie lepiej wyciągali wnioski z doświadczeń, które stały się naszym udziałem.

Wydaje mi się, że kwestia współpracy urzędów centralnych z regionami i samorządami jest kluczowa. Podczas pandemii akurat tego elementu zabrakło. Nie zdaliśmy egzaminu, chociażby nie radząc sobie z zarządzaniem szpitalami, które miały inną formę własnościową. Można założyć, że w przypadku konfliktu zbrojnego będziemy mierzyć się z podobnymi wyzwaniami? 

Dokładnie tak. Zdajemy sobie z tego sprawę, dlatego prowadzimy analizy i badania, wspierając naszych żołnierzy przy granicy wschodniej.

Dla nikogo nie jest tajemnicą, że publiczny szpital w Hajnówce jest na pierwszej linii ewentualnych działań wojennych. Jest to najbardziej wysunięta na wschód kraju duża placówka powiatowa, która znajduje się w otoczeniu największego zgrupowania wojskowego. Stąd też m.in. Wojskowy Instytut Medyczny rok temu delegował tam swoje zasoby, zwłaszcza ludzkie. Na miejscu nie tylko wspieramy szpital i personel w zabezpieczeniu medycznym żołnierzy i funkcjonariuszy, ale również prowadzimy analizy w kontekście tego, w jaki sposób zbudować efektywny, skuteczny system cywilno-wojskowego zabezpieczenia medycznego w sytuacji kryzysowej.

Jest to temat bardzo złożony, dlatego że w grę wchodzą nie tylko takie kwestie dotyczące finansowania poszczególnych procedur, ale przede wszystkim to, skąd będziemy czerpać zasoby materiałowe i lekowe oraz kto nam będzie je dostarczał. Równie ważne są kwestie ewakuacji medycznej, wykorzystania w tym celu transportu wojskowego i cywilnego, jak również łączności i przekazywania informacji w sytuacjach alarmowych.

To jest tylko wycinek całej masy problemów, z jakimi będziemy musieli się mierzyć. Raz jeszcze podkreślam – mamy jeden system ochrony zdrowia dla obsługi cywilnej i wojskowej. Możemy mówić jedynie o różnych zadaniach w czasie pokoju i w czasie wojny. Państwo przystępując do każdego kryzysu, dysponuje jednym systemem i dlatego, aby być właściwie przygotowanym do takiej sytuacji, musi dysponować procedurami pozwalającymi wykorzystać wszystkie zasoby, jakimi dany system dysponuje.

Jakie działania szkoleniowe są podejmowane, w zakresie przygotowania na czas ewentualnego kryzysu, zasobów kadrowych? W mediach pojawiła się informacja o ponownym rozpoczęciu pracy przez Wojskową Akademię Medyczną. To dobry kierunek, jednak zanim kadry zostaną wykształcone, minie sporo czasu, a my już teraz powinniśmy umieć wypełnić tę lukę. Mam tu na myśli zarówno kadry lekarsko-pielęgniarskie, jak i innych specjalistów, w tym straż pożarną.

Cieszę się, że wskazuje pan na potrzebę wykorzystania innych specjalistów. Często w przekazie publicznym mówiąc o kadrach medycznych, wskazujemy na lekarzy. Tymczasem system tworzą lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni i bez żadnej z tych grup system nie funkcjonuje. Dziś kompetencje pielęgniarek, stają się udziałem ratowników. I to jest trend, który nastąpi wraz z postępem profesjonalizacji poszczególnych grup zawodowych. A to z kolei jest rzeczą immanentną, wpisaną w naszą rzeczywistość.

Wracając do kwestii szkolenia, to ten aspekt jest podstawową kwestią naszej aktywności w szpitalu w Hajnówce. Zacznę od tego, że naszą intencją, kiedy tam się pojawiliśmy, było zdefiniowanie wszystkich potrzeb, jakimi powinien dysponować szpital cywilnego systemu ochrony zdrowia uczestniczący w systemie bezpieczeństwa medycznego państwa. Chodziło o określenie wszystkich kompetencji ekstra, zdefiniowanych w postaci modułów, które w całości będzie można przenieść na każdy kolejny podmiot leczniczy włączony do tegoż systemu bezpieczeństwa medycznego.

Czyli stworzenie benchmarku, który będzie można przenieść do innych szpitali, których sieć w Polsce ze względów historycznych jest dosyć gęsta?

Dokładnie tak. To jest bardzo racjonalne rozwiązanie. Dziś nie musimy myśleć kategoriami, że wszyscy pracownicy każdego podmiotu leczniczego powinni być przeszkoleni. Oczywiście byłoby dobrze tak zrobić, ale nie mamy na to odpowiednich zasobów ani też nie mamy czasu. W związku z tym musimy określić, które elementy są kluczowe z punktu widzenia zabezpieczenia tak wojska, jak i ludności cywilnej w potencjalnym regionie zagrożonym działaniami wojennymi. Jednym z elementów było zdefiniowanie potrzeb w zakresie szkolenia personelu medycznego, tak aby można było ten element przenieść na inne szpitale i inny personel medyczny, który stanowiłby wsparcie. W tym rozwiązaniu chodzi też o to, aby nie tworzyć nadmiernie skomplikowanych szkoleń, ale żeby opracować proste procedury, które są typowe dla medycyny wojskowej.

Podam przykład, czym różni się medycyna wojskowa oraz cywilna czasu konfliktu zbrojnego. W medycynie cywilnej przede wszystkim skupiamy się na udzielaniu pomocy najsłabszym, a zatem dzieci i osoby starsze są priorytetem, na których skupia się medycyna. Dzieje się tak dlatego, że oni w pierwszej kolejności mogą zginąć. Natomiast w medycynie wojskowej skupiamy się na realizacji zadania operacyjnego. Priorytetem jest coś, co określamy potocznie terminem efektywności populacyjnej.

Naszym zadaniem nie jest udzielanie świadczeń medycznych na najwyższym poziomie, czyli tak, jak robimy to w czasie pokoju, lecz udzielanie pomocy medycznej możliwie największej liczbie ludzi, tak aby ich zaopatrzyć i w ten sposób uratować. Wiedza, jak to robić, procedury, które są do tego wymagane, są podstawą i personel, który znajduje się w takich warunkach, musi a priori być przygotowany.

Czy w czasach kryzysu powinniśmy mieć inne podejście, na przykład do organizacji dystrybucji leków i wyrobów medycznych?

Zacznę może od punktu wyjścia, jakim jest ten hipotetyczny podmiot leczniczy, który będzie oferował pomoc medyczną w danym rejonie. Jego zaopatrzenie, na co wskazują doświadczenia wojny w Ukrainie, zostało gruntownie zmienione w porównaniu z tym, co jeszcze przez minione dziesiątki lat ćwiczyliśmy i wiedzieliśmy. A mianowicie doświadczenia te pokazują, że każdy podmiot musi być wyposażony w sprzęt, materiały, leki na czas nie krótszy niż 72 godziny. To jest znacznie dłużej, niż dotychczas zakładaliśmy. Do tej pory uważaliśmy, że będziemy w stanie w sposób płynny dostarczać podmiotowi leczniczemu niezbędne zasoby. Warunki ukraińskie pokazały, że niestety nie zawsze jest to możliwe. Dlatego w miejscu udzielania świadczeń trzeba wyjściowo te zasoby zgromadzić.

Druga kwestia to organizowanie zapasów. Z tym elementem bardzo dobrze radzi sobie Finlandia. Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia jest to państwo zdecydowanie najlepiej przygotowane na kryzysy. Finowie mają jasno określone przepisy, które zobowiązują odpowiednik naszej Rządowej Agencji Rezerw Strategicznych, do przechowywania konkretnych grup leków przez okres pół roku, i stałego, odnawiania zapasu po upływie wskazanego terminu. Dzięki temu mają oni stały zapas leków zachowujących termin ważności.

Kolejna rzecz to łańcuchy dostaw. To wyzwanie, przed którym stoi Unia Europejska. Do tej pory Sojusz Północnoatlantycki wskazywał wyraźnie, że kwestie zabezpieczenia lekowego są wyzwaniem każdego z państw i to każde z nich powinno zagwarantować sobie bezpieczeństwo w tym zakresie w ramach współpracy cywilno-wojskowej. Czyli mówiąc najprościej, sojusz nie ma w swojej strategii przewidzianych procedur zaopatrzenia.

Na szczęście Unia Europejska po doświadczeniu pandemii wprowadziła w tym zakresie wiele ciekawych zmian, jak chociażby wdrożyła program „Europe for Health”. Oferowano w nim ponad 5 miliardów euro, z których finansowane są trzy obszary. Po pierwsze budowa strategicznych miejsc przechowywania leków. Po drugie tworzenie miejsc, w których będą produkowane nowe, istotne technologie oraz API. Po trzecie produkcja niezbednych leków. To pokazuje, że w skali europejskiej jesteśmy i planujemy to, w jaki sposób poszczególne kraje wezmą na siebie obowiązek realizacji tych zadań, jednocześnie uczestnicząc w łańcuchu dostaw, gwarantując w ten sposób łatwy przepływ towaru w przypadku wystąpienia kryzysu.

Czy obecna infrastruktura tego wspólnego wojskowo-cywilnego systemu ochrony zdrowia w Polsce jest wystarczająca w odniesieniu do szpitali, przychodni, ambulatoriów czy wyposażenia medycznego? 

Niestety, jeśli chodzi o dostęp do schronów, to nasze zasoby są w stanie efektywnie chronić jedynie 4 proc. ludności przed poważnymi uderzeniami, tzw. pionowymi. To pokazuje, że mamy tutaj bardzo dużo do zrobienia, również w systemie ochrony zdrowia. Uważam, że to zadanie powinno być realizowane w sposób wielowątkowy. Punkt pierwszy to przyjęcie założeń w zakresie prawa budowlanego w odniesieniu do tych podmiotów, które zlokalizowane są na wschód od Wisły.

Jeżeli chcemy zbudować nowy podmiot leczniczy w obszarze strategicznym, np. Bramy Brzeskiej, to a priori, powinniśmy przyjąć, że tego typu podmioty będą wyposażone w infrastrukturę sięgającą kilka pięter w głąb ziemi, tak aby w krótkim czasie przenieść działalność leczniczą, zwłaszcza zakres chirurgii, bezpośrednio pod ziemię.

Natomiast w odniesieniu do całej masy podmiotów już działających, choćby np. na terenie Warszawy – warto skorzystać z doświadczeń innych krajów, takich jak Izrael, który jest doskonałym poligonem doświadczalnym.

W Izraelu tylko niewielka część szpitali posiada własną infrastrukturę, bezpośrednio związaną z kubaturą szpitala, którą może wykorzystać dla ochrony personelu i pacjentów. W zdecydowanej większości, w tym celu jest adoptowana przestrzeń na przykład na pobliskich parkingach podziemnych. To jest ten pomysł, który powinniśmy wykorzystać w naszym planowaniu, po to, aby tę infrastrukturę uwzględnić w planach dotyczących ewakuacji szpitali na wypadek wojny.

Przykład tego, co dzieje się na froncie wschodnim, jasno pokazuje, że żadne konwencje nie obowiązują. Rosjanie zniszczyli kompletnie ponad 300 szpitali w Ukrainie. Mówimy o kompletnej destrukcji. Ponad 2000 podmiotów leczniczych zostało uszkodzonych i nie ma w tym przypadku. To jest element taktyki Rosjan. W ten sposób Rosja chce złamać ducha walczących. Jeżeli zabijasz tych, którzy właśnie doświadczyli jakichś obrażeń związanych z konfliktem zbrojnym, potrzebowali pomocy i znaleźli ją w szpitalu, a następnie ten szpital niszczysz, no to nie muszę nikogo przekonywać, jak głęboką destrukcję psychiczną tego typu akty wywołują. I jaki jest tego cel. Tak dziś wygląda wojna i  musimy być na to przygotowani.

Nie zapominajmy o tym, że odporność państwa na kryzysy definiujemy nie tylko liczbą przysłowiowego żelastwa wojskowego ale też zawartych, międzynarodowych sojuszy oraz przygotowaniem państwa do odparcia potencjalnego ataku agresora. Jeżeli ten ma świadomość tego, że to państwo jest właściwie zorganizowane, że ma sprawny system ochrony zdrowia i gospodarkę, że dysponuje odpowiednimi zasobami finansowymi, głęboko zastanowi się, czy chce się z nim mierzyć.

Mówię to po to, żeby uświadomić nam wszystkim, jak wiele zależy od nas samych. Podniesienie poziomu kompetencji każdego na poziom, który gwarantuje wyższą odporność państwa, przekłada się na bezpieczeństwo nas wszystkich. Dlatego warto inwestować w te rozwiązania. Do tego, żeby bronić narodu, nie trzeba być żołnierzem. Wystarczy zdobyć kompetencje, podnieść swoje zdolności obywatelskie i naprawdę można pozytywnie zmienić naszą rzeczywistość oraz przyszłość naszych dzieci.

Przeciąganie SZNUR-a – pojedynek mistrzów Wskazanie lekarzy konkretnej specjalizacji, którzy zostaną uprawnieni do określonej preskrypcji produktów refundowanych to tylko jedna ze zmian w nowelizacji ustawy refundacyjnej, o których rozmawiali Marcin Czech i Mateusz Oczkowski. 

Przeczytaj także: „Zdążymy zabezpieczyć się w leki?”.